2025ADA指南 肥胖與體重管理用於預防和治療2型糖尿病
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投稿日時 2024-12-19 11:15
vkfkijames
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編譯：陳康教授
2025ADA糖尿病診療標準
2024年12月10日，2025美國糖尿病學會（ADA）醫學診療標準（Standards of Care in Diabetes—2025）（下文稱“2025 ADA 指南”）於Diabetes Care期刊重磅發佈！有關“肥胖與體重管理用於預防和治療2型糖尿病”章節，新版指南提出哪些建議？
本文是2025ADA糖尿病標準的第八部分，強調肥胖和體重在糖尿病防治中的作用，這也是當前的熱點和進展迅速的領域。
本部分較2024版主要的更新要點包括：
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建議 8.2a 更新，澄清如果 BMI 不確定，需要額外測量體脂分佈。
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建議 8.19 為新增，建議在達到減重目標後，根據需要繼續進行體重管理藥物治療，以維持健康益處並避免體重反彈和因突然停止體重管理藥物治療而常導致的心臟代謝異常惡化。
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建議 8.25 修訂，強調使用 CGM 設備提高代謝手術後低血糖個體的安全性。
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更新的表 8.1 和 8.2 提供了關於已批準的體重管理藥物治療選項的療效、常見副作用、安全考慮因素和成本的詳細信息。
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文本中添加了關於藥物成本和獲取障礙的討論，包括向跨專業糖尿病照護團隊成員提出減輕財務障礙的建議。
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本部分推薦小結
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01
超重或肥胖個體的評估和監測
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8.1 使用以患者為中心、無評判性的語言，促進個體與醫療保健專業人員之間的合作，包括以人為本的語言（例如，肥胖者/obese person 改為 “患有肥胖癥的人/person with obesity，糖尿病患者/diabetic person 改為伴糖尿病者/person with diabetes）/CK註：在中文語言體系，這些名詞並沒有對於該人群的冒犯，所有不用在臨床實踐中過渡給予區分，但是口語化的胖胖、肥肥可能不太適合。
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8.2a 為支持肥胖診斷，測量身高和體重以計算體重指數（BMI），若 BMI 不確定，進行額外的體脂分佈測量，如腰圍、腰臀比和 / 或腰高比。【 CK註：較2024版更新，澄清如果 BMI 不確定，需要額外測量體脂分佈】
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8.2b 至少每年監測與肥胖相關的人體測量數據，為治療考慮提供依據。在積極的體重管理治療期間，增加監測頻率至至少每 3 個月一次。
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8.3 在進行人體測量時應提供隱私保護措施。
30歲男160公斤患2型糖尿病 口服自費新藥減7公斤
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8.4 在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，體重管理應與血糖管理一起作為治療的主要目標。
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8.5 提供體重管理治療，旨在實現任何程度的體重減輕。基線體重減輕 3 - 7% 可改善血糖和其他心血管中間危險因素。持續減重 > 10% 通常帶來更大益處，包括疾病修飾作用和可能的 2 型糖尿病緩解，並可能改善長期心血管結局和死亡率。
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8.6 根據個體的病史、生活環境、偏好和動機，個體化初始肥胖治療方法（即生活方式和營養治療、藥物治療或代謝手術）。若合適，考慮聯合治療方法。
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02
營養、身體活動和行為療法
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8.7 對於患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群，推薦營養、身體活動和行為療法，以實現體重和健康結果目標。
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8.8a 應推薦包括高頻率咨詢（6 個月內≥16 次）且側重於營養改變、身體活動和行為策略以實現每天 500 - 750 千卡能量赤字的幹預措施用於減肥，若可行應予以考慮。
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8.8b 如果無法獲得此類幹預措施，考慮提供行為咨詢的替代結構化項目（面對面或遠程）。
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8.9 營養建議應根據個體的偏好和營養需求進行個體化。使用能產生能量赤字的營養計劃，無論宏量營養素組成如何，以實現減肥。
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8.10 在制定護理計劃時，考慮可能影響營養模式和食物選擇的系統、結構、文化和社會經濟因素，如食物不安全和饑餓、獲取健康食品的選擇以及其他健康的社會決定因素。
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8.11 對於那些實現減肥目標的人，繼續監測進展，提供持續支持，並建議繼續幹預以長期維持體重目標。有效的長期（≥1 年）體重維持項目提供每月聯系和支持，包括頻繁的自我體重監測（每周或更頻繁）和其他自我監測策略（如食物日記或可穿戴設備），並鼓勵定期身體活動（每周 200 - 300 分鐘）。
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8.12 僅應由經過培訓的醫療從業者在醫療環境中為精心挑選的個體開具短期（800 - 1000 千卡 / 天）結構化極低熱量飲食幹預處方，並密切監測。應整合長期、全面的體重維持策略和咨詢以維持體重減輕。
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8.13 營養補充劑未被證明對減肥有效，不推薦使用。
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03
降糖藥物治療中需要考慮體重因素
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8.14 隻要有可能，盡量減少使用與體重增加相關的合並癥藥物。
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8.15 在為患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群選擇降糖藥物時，優先選擇對體重有有益影響的藥物。
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8.16 對於患有糖尿病且超重或肥胖的人群，應考慮在生活方式改變的同時進行體重管理藥物治療。必須考慮潛在的益處和風險。
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8.17 在患有糖尿病且超重或肥胖的人群中，首選的藥物治療應為胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑或具有更高減重療效的葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑雙重激動劑（即司美格魯肽或替爾泊肽），特別是考慮到它們額外的非體重相關益處（如血糖和心臟代謝方面）。
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8.18 對患有糖尿病且肥胖且體重顯著減輕的人群進行營養不良篩查，特別是那些接受過代謝手術和接受體重管理藥物治療的人群。
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8.19 用於慢性治療的體重管理藥物治療應在達到減肥目標後繼續使用，以維持健康益處。突然停止體重管理藥物治療通常會導致體重增加和心臟代謝危險因素惡化【 CK註：新增，建議在達到減重目標後，根據需要繼續進行體重管理藥物治療，以維持健康益處並避免體重反彈和因突然停止體重管理藥物治療而常導致的心臟代謝異常惡化】。
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8.20 對於未達到治療目標的人群，重新評估體重管理療法，並采用其他方法（如代謝手術、額外的藥物治療和結構化生活方式管理項目）強化治療。
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04
代謝手術
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8.21 對於BMI ≥ 30.0 kg/m²（亞裔美國人 BMI ≥ 27.5 kg/m²）且其他方面適合手術的糖尿病患者，可考慮將代謝手術作為體重和血糖管理方法。
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8.22 代謝手術應在經驗豐富的多學科團隊所在的高容量中心進行，該團隊熟悉並擅長肥胖、糖尿病和胃腸手術管理（www.facs.org/quality-programs/accreditation-and-verification/metabolic-and-bariatric-surgery-accreditation-and-quality-improvement-program/）。
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8.23 考慮進行代謝手術的患者應評估其合並的心理狀況以及可能影響手術結果的社會和環境情況。
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8.24 接受代謝手術的患者應接受長期醫療和行為支持，並定期進行微量營養素、營養和代謝狀態監測。
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8.25 如果懷疑術後發生低血糖，臨床評估應排除其他可能導致低血糖的疾病，管理措施應包括教育、由在術後低血糖方面有經驗的註冊營養師進行醫學營養治療，以及必要時的藥物治療。對於術後低血糖患者，使用動態血糖監測以提高安全性【 CK註：修訂，強調使用 CGM 設備提高代謝手術後低血糖個體的安全性】。
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8.26 對接受代謝手術的患者，常規篩查心理社會和行為健康變化，必要時轉診給合格的行為健康專業人員。
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8.27 至少每 6 - 12 個月監測接受代謝手術患者的體重減輕不足或體重復發情況。對於體重減輕不足或出現體重復發的患者，評估潛在的誘發因素，必要時考慮額外的減肥幹預措施（如體重管理藥物治療）。
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肥胖是一種慢性、常復發的疾病，伴有眾多代謝、身體和社會心理並發癥，包括 2 型糖尿病發病和進展的風險顯著增加（1）。有強有力且一致的證據表明，肥胖管理可延緩從糖尿病前期到 2 型糖尿病的進展（2 - 6），且對治療 2型糖尿病極為有益（7 - 15）。在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，適度減重可改善血糖並減少降糖藥物的使用（7,16,17），更大幅度的減重可顯著降低糖化血紅蛋白（A1C）和空腹血糖，並可能促進糖尿病的持續緩解（9,18 - 22）。代謝手術可使平均體重減輕 > 20%，極大地改善血糖，常導致糖尿病緩解、生活質量提高、心血管結局改善和死亡率降低（23,24）。幾種治療方式，包括強化行為和生活方式咨詢、體重管理藥物治療和代謝手術，可能有助於實現和維持有意義的體重減輕，並降低與肥胖相關的健康風險。本節旨在為患有或有高風險患 2 型糖尿病的人群提供基於證據的肥胖管理建議，包括行為、藥物和手術幹預。關於老年人和兒童體重管理的其他考慮因素可在第 13 部分 “老年人” 和第 14 部分 “兒童和青少年” 中找到。
超重或肥胖個體的評估和監測
肥胖被世界衛生組織定義為異常或過度的脂肪堆積，對健康構成風險（25）。BMI（計算方法為體重（千克）除以身高（米）的平方 [kg/m²]）已被廣泛用於診斷和分期肥胖：
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超重：BMI 25 - 29.9 kg/m²；
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肥胖 I 級：BMI 30 - 34.9 kg/m²；
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肥胖 II 級：BMI 35 - 39.9 kg/m²；
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肥胖 III 級：BMI ≥ 40 kg/m²；
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然而，BMI 不應作為唯一的診斷和分期工具（19）。
盡管 BMI 易於測量，但它最多隻是脂肪組織質量的一個不完美衡量標準，不能測量脂肪組織分佈或功能，也不考慮與體重相關的健康或幸福後果（26,27）。BMI 在非常肌肉發達或體弱的個體以及身體成分和心臟代謝風險不同的人群中尤其容易誤分類（28）。肥胖的診斷應基於對個體脂肪組織質量（BMI 可作為一般指導）、分佈（使用其他人體測量方法，如腰圍、腰臀圍比或腰高比）或功能的全面評估，重要的是，還要考慮相關健康或幸福後果的存在：代謝、身體或心理方面（29）。
肥胖是糖尿病、其他心血管危險因素（如高血壓、高脂血癥、代謝功能障礙相關脂肪性肝病 [MASLD] 和炎癥狀態）以及最終心血管和腎臟疾病的關鍵病理生理驅動因素（30）。糖尿病可進一步加劇肥胖，包括通過使用導致體重增加的降糖療法（如胰島素、磺酰脲類和吡格列酮），而肥胖可加劇高血糖和糖尿病，從而形成惡性循環，導致疾病進展和微血管及大血管並發癥的發生。因此，對於糖尿病患者，建議同時設定血糖和體重的治療目標，以解決高血糖及其潛在病理生理驅動因素（肥胖），從而使患者整體受益。
體重污名、脂肪偏見和反脂肪偏見是描述對體型較大者偏見的方式。脂肪偏見在醫療保健專業人員和普通公眾中普遍存在。強烈鼓勵醫療保健專業人員提高對隱性和顯性體重偏見態度的認識（31）。在醫療保健專業人員中增加對體重管理復雜性的同理心和理解是減少體重偏見的有用途徑（32）。
應采用以人為本的溝通方式，使用包容性和無評判性的語言以及積極傾聽，以引出個體偏好和信念，並評估護理的潛在障礙，從而優化健康結果和健康相關生活質量。使用以人為本的語言（例如，“患有肥胖癥的人” 而不是 “肥胖者”），以避免根據個體的狀況對其進行定義（26,33,34）。至少每年應進行體重和身高（計算 BMI）及其他人體測量，以輔助肥胖診斷。在積極的體重管理期間，應進行更頻繁的評估（至少每 3 個月一次），以監測對治療的反應（35）。臨床考慮因素，如合並心力衰竭或不明原因的體重變化，可能需要更頻繁的評估（36,37）。如果個體對這些測量提出質疑或拒絕，醫療保健專業人員應註意可能的既往污名化經歷並詢問擔憂，並且應將監測的價值解釋為醫療評估過程的一部分，有助於為治療決策提供信息（38,39）。在稱重和其他人體測量過程中應提供隱私保護措施，特別是對於那些報告或表現出高度疾病相關困擾或不滿的個體。人體測量應無評判性地進行和報告；此類信息應被視為敏感健康信息。
醫療保健專業人員應告知超重或肥胖個體以及體重軌跡增加的個體，一般來說，更多的脂肪堆積會增加患糖尿病、心血管疾病和全因死亡率的風險，並對健康和生活質量產生多種不良後果。醫療保健專業人員還應評估個體參與減肥行為改變的準備情況，並通過共同決策共同確定行為和減肥目標以及個體化幹預策略（40）。策略可能包括營養和飲食模式改變、身體活動和鍛煉、行為咨詢、藥物治療、醫療器械和代謝手術。初始和後續治療選擇應根據個體的病史、生活環境、偏好和動機進行個體化（41）。在高風險個體中，聯合治療方法可能是合適的。
在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖、血糖、血壓和血脂管理不佳和 / 或有其他肥胖相關代謝並發癥的人群中，適度且持續的體重減輕（3 - 7% 的體重）可改善血糖、血壓和血脂，並可能減少對特定疾病藥物的需求（7,16,17,42）。在高危人群中，3 - 7% 的體重減輕可降低進展為糖尿病的風險（2,16,17,43,44）。更大幅度的體重減輕會產生額外益處（20,21）。越來越多的數據表明，>10% 的體重減輕通常對血糖和糖尿病緩解有更大益處，並改善其他代謝合並癥，包括心血管結局、代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH）、MASLD、脂肪組織炎癥和睡眠呼吸暫停，以及身體合並癥和生活質量（6,20,21,30,43,45 - 54）。
隨著更有效治療方法的日益普及，應告知患有糖尿病且超重或肥胖的個體適度和更大幅度體重減輕的潛在益處，並指導其了解可用的治療選擇范圍，如下文各節所述。在咨詢行為改變、幹預選擇和體重管理目標時，應使用共同決策。
營養、身體活動和行為療法
行為幹預
眾多行為幹預措施已證明在減少能量攝入、增加身體活動或這些關鍵生活方式行為的某種組合方面具有積極效果（56）。“糖尿病健康行動”（Look AHEAD）試驗證實了 2 型糖尿病患者實現和維持長期體重減輕的可行性。大約一半的強化生活方式幹預參與者減輕並維持了≥5% 的初始體重（44）。根據文化背景調整行為幹預措施可能是提高幹預效果的另一個有用工具（57 - 59）。
為了通過生活方式改變計劃實現顯著的體重減輕，建議創造每天 500 - 750 千卡的能量赤字。對於大多數女性，這大約相當於每天 1200 - 1500 千卡，對於大多數男性，這大約相當於每天 1500 - 1800 千卡，並根據個體的基線體重進行調整。體重減輕的臨床益處通常在達到 3% 的體重減輕時開始顯現（19,60），但這些益處是漸進的；如果能夠可行且安全地實現，更強化的減肥目標（>7%、>10%、>15%等）可以實現進一步的健康改善。在 Look AHEAD 強化生活方式組中，近三分之一的參與者在 8 年時減輕並維持了≥10% 的初始體重（44），並且比隨機分配到標準護理的參與者需要更少的降糖、降壓和降脂藥物。
營養幹預可以通過多種方式創造必要的能量赤字以促進體重減輕，沒有一種方法是最佳的（19,61 - 63）。改變宏量營養素含量和使用由訓練有素的專業人員開具的代餐計劃是兩種常用方法（64）。減少加工和超加工食品的攝入也是正在進行的減肥研究中一個令人鼓舞的領域。“通過新型飲食策略預防超重”（POUNDS Lost）試驗報告稱，當超加工食品被加工較少的食品等熱量替代時，有小幅但顯著的改善，軀幹脂肪減少（β = 3.9，95% 置信區間 - 7.01 至 - 0.70，P = 0.02）（65）。具體的營養和生活方式選擇應基於個體的健康狀況、臨床考慮因素、健康的社會決定因素、總體偏好以及其他影響飲食和活動模式的文化和個人情況（66）（關於加工和超加工食品的更多討論，見第 5 節 “促進積極健康行為和幸福以改善健康結果”）。
根據糖尿病預防計劃（DPP）和 Look AHEAD 的證據，經過驗證的強化行為幹預措施通常在最初的 6 個月內包括≥16 次會話，並側重於營養改變、身體活動和行為策略，以實現每天約 500 - 750 千卡的能量赤字。此類幹預措施應由經過培訓的人員提供，可以面對面或遠程進行，以個人或團體為基礎（60,67,68）。在推薦和啟動此類幹預措施時，應考慮評估個體的動機水平、生活環境、文化因素、社會經濟因素以及實施行為改變以實現減肥的能力，同時考慮醫療狀況（40,69）。
對於患有 2 型糖尿病且超重或肥胖並已減重的人群，應提供長期（≥1 年）全面的體重減輕維持項目。體重減輕維持項目應由一個跨專業團隊提供，該團隊在實施長期體重維持項目方面具有適當的培訓和經驗。雖然我們認識到大多數保險公司、醫療保險和醫療補助目前不涵蓋許多長期體重維持項目，但有證據支持它們在個人和人群層面的有效性和益處（44,60,70）。
體重維持項目應至少包括每月與經過培訓的人員聯系，並側重於持續監測體重（每周或更頻繁）和 / 或其他自我監測策略，如跟蹤食物和飲料攝入以及步數；繼續關註營養和行為改變；以及參與高水平的身體活動（每周 200 - 300 分鐘）（71,72）。一些商業和專有減肥項目已顯示出有希望的減肥結果；然而，結果因項目而異，大多數缺乏有效性證據，許多不滿足指南建議，有些還推廣不科學且可能危險的做法（73,74）。
結構化極低熱量飲食模式，通常為每天 800 - 1000 千卡，使用高蛋白食品和代餐產品，與標準行為幹預措施相比，可能會加快和 / 或增加初始體重減輕和血糖改善的速度和程度（20,21）。然而，此類強化營養幹預措施應僅由經過培訓和有經驗的專業人員在醫療環境中提供，並密切持續監測，同時結合行為支持和咨詢，且僅用於短期（一般最多 3 個月）。此外，由於並發癥風險高（電解質異常、嚴重疲勞、心律失常等），此類強化幹預措施僅應開給精心挑選的個體，如那些在手術前需要減重和 / 或血糖管理的個體，如果益處超過潛在風險（75 - 77）。由於體重反彈很常見，此類幹預措施應包括長期、全面的體重維持策略和咨詢，以維持體重減輕和行為改變（78,79）。
盡管有廣泛的營銷和過高的聲稱，但沒有明確證據表明營養補充劑（如草藥、維生素和礦物質、氨基酸、酶和抗氧化劑）對肥胖管理或減肥有效（80 - 82）。幾項大型系統綜述表明，大多數評估營養補充劑減肥效果的試驗質量低且偏倚風險高。高質量的已發表研究顯示幾乎沒有或沒有減肥益處。相反，在有記錄的缺乏情況下，維生素和礦物質補充劑（如鐵、維生素 B12 和維生素 D）可能是必要的（83），蛋白質補充劑可能作為醫學監督下減肥療法的輔助手段（84）。關於接受代謝手術的人群的營養指導，見下文代謝手術部分。
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健康差異對因種族或族裔、社會經濟地位、性別認同、殘疾或其他因素而系統地經歷更多健康障礙的人群產生不利影響。大量研究表明，這些差異會顯著影響健康結果，包括增加肥胖、糖尿病和糖尿病相關並發癥的風險。醫療保健專業人員應評估可能影響食物選擇、獲取健康食品和營養模式的系統、結構和社會經濟因素；行為模式，如社區安全和進行身體活動的安全戶外空間的可用性；環境暴露；獲得醫療保健的機會；社會背景；以及最終的糖尿病風險和結果。關於健康的社會決定因素的詳細討論，參考 “健康的社會決定因素：科學綜述”（85）。
藥物治療
降糖治療
目前有許多有效的降糖藥物可供選擇。然而，為了實現糖尿病治療的血糖和體重管理目標，醫療保健專業人員應優先使用對體重有有益影響的降糖藥物。與臨床有意義的體重減輕相關的藥物包括胰高血糖素樣肽 - 1（GLP - 1）受體激動劑（RAs）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）與 GLP - 1 受體激動劑雙重激動劑（替爾泊肽）。鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑、二甲雙胍、阿卡波糖和胰淀素類似物也與體重減輕相關，盡管體重減輕幅度小得多（<5% 體重減輕）。二肽基肽酶 4 抑制劑、中樞作用多巴胺激動劑（溴隱亭）、α - 葡萄糖苷酶抑制劑和膽汁酸螯合劑（考來維侖）被認為是體重中性的。相比之下，胰島素促泌劑（磺酰脲類和格列奈類）、噻唑烷二酮類和胰島素通常與體重增加相關（見第 9 節 “血糖治療的藥物方法”）。
伴隨藥物
醫療保健專業人員應仔細審查個體的伴隨藥物，並盡可能減少或提供促進體重增加藥物的替代方案（86）。與體重增加相關的藥物示例包括抗精神病藥（如氯氮平、奧氮平和利培酮）、一些抗抑鬱藥（如三環類抗抑鬱藥、一些選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑制劑和單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質激素、註射用孕激素、一些抗癲癇藥（如加巴噴丁和普瑞巴林）、β - 受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾和普萘洛爾），可能還有鎮靜抗組胺藥和抗膽堿藥（87）。
批準的體重管理藥物治療
美國食品和藥物管理局（FDA）已批準幾種藥物用於體重管理，作為 BMI ≥ 30 kg/m² 或 BMI ≥ 27 kg/m² 且伴有一個或多個肥胖相關合並癥（如 2 型糖尿病、高血壓和 / 或血脂異常）個體的低熱量飲食模式和增加身體活動的輔助手段。幾乎所有 FDA 批準的體重管理藥物都已被證明可改善 2 型糖尿病患者的血糖，並延緩高危個體進展為 2 型糖尿病（22），其中一些藥物（如利拉魯肽、司美格魯肽和替爾泊肽）具有降糖以及體重管理的適應癥。芬特明和其他較老的腎上腺素能藥物被批準用於短期治療（88），而其他所有藥物均被批準用於長期治療（22）（表 8.1 和 8.2）。（關於批準用於肥胖青少年的藥物，見第 14 節 “兒童和青少年”）。此外，司美替尼，一種黑皮質素 4 受體激動劑，被批準用於因罕見基因突變導致嚴重食欲亢進和極度肥胖的病例，如瘦素受體缺乏和阿黑皮素原缺乏。
表 8.1 體重管理藥物治療
【CK：較2024版有更新】
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*臨床試驗中使用的時間框架。批準用於長期使用的藥物應在達到減肥目標後按指示繼續使用。
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†芬特明在一般肥胖成年人群中進行了評估。作為單一療法，芬特明僅批準用於短期使用。使用最低有效劑量；最大適當劑量為 37.5mg。
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‡參與者葡萄糖耐量正常（79%）或受損（21%）。
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§根據反應，最大劑量為 15mg/92mg q.d.。約 68% 的參與者患有 2 型糖尿病或葡萄糖耐量受損。
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ǁ該藥物有降低心血管事件的適應癥（51,94）。
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表 8.2 體重管理藥物治療最大或維持劑量的中位月（30 天）平均批發價格（AWP）和全國平均藥品采購成本（NADAC）
【CK：較2024版有更新】
藥物名稱
典型成人維持劑量
AWP（中位值和 30 天供應范圍）
NADAC（中位值和 30 天供應范圍）
擬交感神經胺類食欲抑制劑：僅批準用於短期使用
芬特明
8 - 37.5mg q.d.
$43（$9 - $98）*
$3（$3, $79）*
脂肪酶抑制劑
奧利司他
60mg t.i.d.（非處方藥）
$58（$41 - $82）
不適用
120mg t.i.d.（處方藥）
$843（$781 - $904）
$677（$629 - $724）
擬交感神經胺類食欲抑制劑 / 抗癲癇藥組合
芬特明 / 托吡酯緩釋劑
7.5mg/46mg q.d.
$237
羅氏鮮心得
不適用
阿片類拮抗劑 / 抗抑鬱藥組合
納曲酮 / 安非他酮緩釋劑
16mg/180mg b.i.d.
$750
羅鮮子用量
不適用
胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑
利拉魯肽†
3mg q.d.
$1,619
$1,296
司美格魯肽
2.4mg 每周一次
$1,619
$1,296
減肥藥心得
葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑雙重激動劑
替爾泊肽
5、10 或 15mg 每周一次
$1,272
$1,017
*數據為 37.5mg q.d. 劑量。
†2024年 7 月 1 日尚無新的通用利拉魯肽定價。
在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，具有降糖和減肥效果的藥物是首選（參考第 9 節 “糖尿病治療的藥物方法”），包括GLP - 1 受體激動劑類藥物和 GIP 與 GLP - 1受體激動劑雙重激動劑類藥物（統稱為基於營養刺激激素的療法，該類還包括其他作用於各種營養刺激激素途徑的研究性藥物，如胰高血糖素和胰淀素）。如果使用這些藥物未能實現體重管理目標，或者如果患者不耐受或有禁忌證，應考慮其他肥胖治療方法。在 “司美格魯肽 2.4mg 每周一次治療超重或肥胖且患有 2 型糖尿病受試者的有效性和安全性（STEP 2）” 試驗中，司美格魯肽 2.4mg 在68 周後導致體重減輕比安慰劑多 6.2%，A1C 降低比安慰劑多 1.2%（50）。在 “替爾泊肽每周一次治療患有肥胖或超重的 2 型糖尿病參與者的有效性和安全性：一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（SURMOUNT - 2）” 中，替爾泊肽在 10mg 和 15mg 劑量治療 72 周後，體重減輕分別比安慰劑多 9.6% 和 11.6%，A1C 降低比安慰劑多 1.55% 和 1.57%，不良反應與GLP - 1 受體激動劑類相似（89）。與基線體重相似但無糖尿病的人群相比，患有糖尿病的人群使用體重管理藥物治療的體重減輕幅度較低；因此，適當管理糖尿病患者和醫療保健專業人員的期望非常重要。
體重管理藥物治療已顯示出除減肥和改善血糖管理之外的多種額外益處。一些這樣的例子包括心血管危險因素（如血壓和血脂）、炎癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、MASLD 和 MASH 以及與射血分數保留的心力衰竭相關癥狀的改善或潛在改善（90 - 93）。利拉魯肽 1.8mg 和司美格魯肽1mg（批準用於 2 型糖尿病的劑量，低於批準用於治療肥胖的劑量）在患有 2 型糖尿病且心血管疾病高風險或患有心血管疾病的人群中顯示出心血管事件減少（51,94）。此外，司美格魯肽 2.4mg（批準用於治療肥胖的劑量）在患有超重或肥胖且已有心血管疾病但無糖尿病的人群中也顯示出心血管事件減少（95）。
醫療保健專業人員應了解每種治療選擇的劑量、益處和風險，以便為每個個體平衡成功減肥的潛在益處與潛在風險。必須權衡糖尿病患者心血管疾病的高風險和高患病率與納曲酮和安非他酮組合以及芬特明和托吡酯組合等藥物缺乏長期心血管結局試驗數據的情況。所有體重管理藥物的反應高度異質；因此，在開始治療後應重新評估其減肥效果，必要時考慮調整治療。所有這些藥物在懷孕或積極備孕的個體中均為禁忌，不建議在哺乳期個體中使用。有生育潛力的個體在使用減肥藥物時應接受關於使用可靠避孕方法的咨詢。替爾泊肽尤其可能因胃排空延遲而降低口服激素避孕藥的療效，這種影響在首次劑量後最大，隨時間推移而減弱。使用口服激素避孕藥的個體應在開始治療後 4 周和每次劑量增加後 4 周改用非口服避孕方法或添加屏障避孕方法。值得註意的是，雖然減肥藥物常用於 1 型糖尿病患者，但該人群的臨床試驗數據有限。
腸促胰島素藥物治療和代謝手術減肥選項可能增加營養不良和肌肉減少癥的風險（96）。醫療保健專業人員應鼓勵抗阻訓練（97）和充足的蛋白質攝入。體重顯著減輕（>20%）或快速減輕（>4kg / 月）的糖尿病患者應進行營養不良篩查。雖然沒有單一方法是篩查營養不良和肌肉減少癥的最佳方法，但有可用工具篩查每種情況，包括簡化營養食欲問卷（SNAQ）和營養不良通用篩查工具（MUST）（98 - 100）。關於糖尿病和減肥背景下營養不良的更詳細討論，見第 5 節 “促進積極健康行為和幸福以改善健康結果”。
因此，治療選擇應基於以患者為中心的治療因素，包括合並癥、不良反應和治療負擔的考慮、治療成本和可及性，以及個體的治療目標和偏好。藥物成本和保險覆蓋范圍考慮因素通常會影響治療決策，支付方應涵蓋糖尿病和糖尿病前期患者基於證據的肥胖治療，以減少治療獲取的障礙。醫療保健團隊了解保險覆蓋要求並建立系統以支持臨床醫師開具基於證據的體重管理藥物，並減少個體治療的經濟困難也至關重要，包括處方集和藥物覆蓋要求、藥物援助計劃的資格以及共付額減免卡的可用性（見第 1 節 “改善人群護理和促進健康”）。
評估體重管理藥物治療的療效和安全性
在開始使用肥胖藥物治療時，前 3 個月至少每月評估一次其有效性和安全性，此後至少每季度評估一次。已發表臨床試驗的建模一致顯示，早期應答者的長期結局有所改善（101,102）；然而，值得註意的是，最新一代體重管理藥物治療的應答率要高得多（50,89）。除非臨床情況（如耐受性差）或其他考慮因素（如財務費用或個體偏好）另有建議，否則在開始使用慢性體重管理藥物後實現足夠早期體重減輕（通常定義為使用 3 個月後體重減輕 > 5%）的個體應長期繼續用藥。當早期體重減輕結果適度（通常使用 3 個月後體重減輕 < 5%）時，需要在血糖反應、其他潛在治療選擇的可用性、治療耐受性和總體治療負擔的背景下檢查持續治療的益處。建議持續監測體重管理目標的實現和維持情況。突然停用司美格魯肽和替爾泊肽會導致在 1 年內體重恢復二分之一到三分之二（103 - 105）。應使用共同決策來確定最佳的長期體重管理方法，例如繼續使用最低有效劑量的藥物治療、采用間歇治療或停藥後密切監測體重。
對於未達到或維持體重相關治療目標的個體，應通過重新評估正在進行的體重管理療法來避免治療惰性，並采用其他方法（如代謝手術、額外的藥物治療和結構化生活方式管理項目）強化治療。
減重醫療器械
由於胃束帶裝置長期療效有限且並發癥發生率高，已不再受歡迎，但美國食品和藥物管理局已批準幾種微創醫療器械用於短期減重，包括植入式胃氣球、迷走神經刺激器和胃抽吸療法（106）。高成本、有限的保險覆蓋范圍以及支持這些設備在治療糖尿病患者中療效的數據有限，使得它們目前的使用存在不確定性，並導致幾種此類醫療器械自願退出美國市場（107）。
代謝手術
手術治療肥胖——通常可互換稱為減重手術、減肥手術、代謝手術或代謝/減重手術——可促進顯著且持久的體重減輕，並改善 2 型糖尿病患者的血糖管理和長期結局。鑒於高血糖和葡萄糖穩態改善的程度和速度，這些手術甚至被建議用於治療無嚴重肥胖的 2 型糖尿病，因此目前首選術語為 “代謝手術”（108）。
大量證據，包括來自大型隊列研究和隨機對照（非盲法）臨床試驗的數據表明，與非手術幹預相比，代謝手術在 2 型糖尿病和肥胖患者中實現了更優的血糖管理和心血管風險降低（47）。除了改善血糖外，代謝手術還降低了微血管疾病的發生率（109）、提高了生活質量（47,110,111）、降低了癌癥風險、改善了心血管疾病危險因素和長期心血管事件（111 - 119），並降低了全因死亡率（120）。通過匹配手術和非手術受試者的隊列研究強烈表明，代謝手術降低了全因死亡率（121,122）。研究還表明，代謝手術可改善患有 MASH（包括經活檢證實的疾病）個體的肝臟結局（123 - 125）。
在美國，絕大多數手術為袖狀胃切除術（VSG）和 Roux-en-Y 胃旁路術（RYGB）。這兩種手術都會導致胃袋變小，並且通常會引起腸內分泌激素的顯著變化。在 VSG中，約 80% 的胃被切除，留下一個長而薄的袖狀胃袋。RYGB創建一個小得多的胃袋（大約核桃大小），然後將其連接到遠端小腸，從而繞過十二指腸和空腸。
代謝手術已被證明對 2 型糖尿病具有有益影響，無論術前 BMI 如何（126）。美國代謝與減重手術學會建議，對於 BMI ≥ 30 kg/m²（亞裔美國人 BMI ≥ 27.5 kg/m²）且符合手術條件的 2 型糖尿病患者進行代謝手術。美國國家以患者為中心的結局研究網絡（PCORnet）的一項真實世界數據分析比較了 6233 名接受 RYGB 手術和3477 名接受 VSG 手術的 2 型糖尿病患者的手術結局。術後 1 年，接受 RYGB 手術的患者平均總體重減輕 29.1%，而接受 VSG 手術的患者平均總體重減輕 22.8%。術後 5 年，接受RYGB 手術的患者總體重減輕 24.1%，接受 VSG 手術的患者總體重減輕 16.1%，接受 RYGB 手術後86.1% 的患者實現 2 型糖尿病緩解，接受 VSG 手術後 83.5% 的患者實現 2 型糖尿病緩解。在 6141 名實現 2 型糖尿病緩解的患者中，接受 RYGB 手術的患者隨後的 2 型糖尿病復發率低於接受 VSG 手術的患者（風險比 0.75 [95% 置信區間 0.67 - 0.84]）。術後 5 年，接受 RYGB 手術和 VSG 手術的患者估計復發率分別為 33.1% 和 41.6%。術後 5 年，與基線相比，接受 RYGB 手術的患者 A1C 平均降低幅度比接受 VSG 手術的患者多 0.4 個百分點（127）。最值得註意的是，“手術治療和藥物治療可能有效消除糖尿病（STAMPEDE）” 試驗將 150 名 2 型糖尿病患者（A1C > 7.0%，BMI 27 - 43 kg/m²）隨機分配接受代謝手術或使用降糖藥物的 2 型糖尿病藥物治療，發現接受 RYGB 手術治療的患者中有 29%、接受 VSG 手術治療的患者中有 23% 在 5 年後實現 A1C ≤ 6.0%（47）。現有數據表明，隨著時間推移，糖尿病緩解會逐漸消退（48）；最初實現糖尿病緩解的個體中，35 - 50% 最終會復發。盡管如此，接受 RYGB 手術後，此類個體的中位無病期為 8.3 年（128,129），並且大多數接受手術的患者至少在 5 - 15 年內維持從基線的顯著血糖改善（47,110,111,113）。
極少有術前預測糖尿病緩解的因素被確定。然而，年齡較小、糖尿病病程較短（如 < 8 年）（101）和糖尿病嚴重程度較低（血糖管理較好，未使用胰島素）與較高的糖尿病緩解率相關（47,111,130,131）。基線時更大的內臟脂肪面積也可能預測糖尿病緩解，尤其是在亞裔美國 2 型糖尿病患者中（132）。
病例系列和報告的綜述表明，代謝手術也可改善 1 型糖尿病患者的代謝譜和心血管風險，但需要更大規模和長期的設計更好的研究來確定代謝手術在此類個體中的作用（133）。
雖然代謝手術的初始成本高於非手術肥胖治療，但回顧性分析和建模研究表明，對於 2 型糖尿病患者，手術可能具有成本效益甚至節省成本。然而，這些結果在很大程度上取決於對手術長期有效性和安全性的假設、所比較的特定藥物、成本效益評估的時間范圍以及所研究的人群（如糖尿病的病程和嚴重程度）（134,135）。
隨著微創（腹腔鏡）方法的不斷改進、培訓和資質認證的加強以及多學科團隊的參與，代謝手術的安全性已顯著提高。圍手術期死亡率通常為 0.1 - 0.5%，與膽囊切除術和子宮切除術等常見腹部手術相似（136,137）。接受代謝手術的患者中，主要並發癥發生率為 2 - 6%，與其他常見擇期手術的發生率相比具有優勢（137）。術後恢復時間和發病率也大幅下降。輕微並發癥和再次手術幹預的需求發生率高達 15%（136,138 - 143）。經驗數據表明，手術醫師和手術團隊的熟練程度是死亡率、並發癥、再次手術和再入院的關鍵決定因素（144）。因此，代謝手術應在具有管理糖尿病、肥胖和胃腸手術經驗的多學科團隊所在的高容量/高手術量中心進行。有關認證和認證項目地點的信息，請參閱美國外科醫師學會網站（https://www.facs.org/quality-programs/accreditation-and-verification/metabolic-and-bariatric-surgery-accreditation-and-quality-improvement-program/）。
除了圍手術期外，長期風險包括維生素和礦物質缺乏、貧血、骨質疏松、傾倒綜合征和嚴重低血糖（145）。營養和微量營養素缺乏及相關並發癥的發生頻率因手術類型而異，需要定期監測微量營養素和營養狀況，並終身補充維生素 / 營養物質（145）。傾倒綜合征通常在進食後不久（10 - 30 分鐘）發生，可能表現為腹瀉、惡心、嘔吐、心悸和疲勞；低血糖通常在癥狀出現時不存在，但在某些情況下，可能在數小時後發生。代謝手術後低血糖可發生於 RYGB、VSG 和其他胃腸手術，可能嚴重影響生活質量（146 - 148）。代謝手術後低血糖部分是由於攝入營養素的胃排空改變，導致腸道葡萄糖快速吸收和餐後GLP - 1 及其他胃腸肽過度分泌。結果，胰島素釋放過度刺激，血漿葡萄糖急劇下降，最常見於高碳水化合物餐後1 - 3 小時。癥狀從出汗、震顫、心動過速和饑餓感增加到認知障礙、意識喪失和癲癇發作不等。與傾倒綜合征不同，傾倒綜合征通常在手術後不久發生並隨時間改善，而代謝手術後低血糖通常在手術後 > 1 年出現。診斷主要通過詳細的病史詢問、食物攝入、身體活動和癥狀模式的詳細記錄，以及排除其他可能的低血糖原因（如營養不良、藥物或補充劑的副作用、傾倒綜合征和胰島素瘤）來確定。初始管理包括教育以促進減少快速消化碳水化合物的攝入，同時確保充足的蛋白質、健康脂肪以及維生素和營養補充劑的攝入。如有可能，應為患者提供由在代謝手術後低血糖方面有經驗的註冊營養師進行的醫學營養治療，並使用動態血糖監測（理想情況下是實時動態血糖監測，可在嚴重低血糖發生前檢測到血糖下降），特別是對於低血糖意識受損的患者。必要時的藥物治療主要旨在減緩碳水化合物吸收（如阿卡波糖）或減少 GLP - 1 和胰島素分泌（如二氮嗪、奧曲肽）（149）。
接受代謝手術的患者可能面臨物質使用增加、抑鬱和 / 或焦慮障礙惡化或新發以及自殺意念的風險（150 - 154）。在考慮手術之前，代謝手術候選人應由在肥胖管理方面具有專業知識的行為健康專業人員進行評估（155）。對於有酒精或物質使用障礙、嚴重抑鬱、自殺意念或其他重大行為健康狀況的個體，應推遲手術，直到這些狀況得到充分解決。術前或新發精神病理學的個體在手術後應定期評估，以優化行為健康和術後結局。
最後，沒有明確證據支持在代謝手術前後使用基於營養刺激激素的療法治療慢性肥胖。現有研究表明，在 BMI > 50 kg/m² 的個體中，GLP-1受體激動劑與手術前顯著的體重減輕相關，且不增加並發癥或手術時間（156）。基於營養刺激激素的療法可在代謝手術後不久或體重減輕達到平臺期時作為輔助手段，以增強初始體重減輕（157）。研究還表明，GLP - 1 受體激動劑可有效治療代謝手術後的體重反彈，因此可作為再次手術的替代選擇（158）。然而，在體重減輕的持久性、停藥後對體重反彈的影響以及使用期間和停藥後的長期副作用方面，缺乏長期結果數據（159）。
下載鏈接：https://upload.medlive.cn/medlive/20241210/standards-of-care-2025.pdf
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2025ADA糖尿病診療標準
2024年12月10日，2025美國糖尿病學會（ADA）醫學診療標準（Standards of Care in Diabetes—2025）（下文稱“2025 ADA 指南”）於Diabetes Care期刊重磅發佈！有關“肥胖與體重管理用於預防和治療2型糖尿病”章節，新版指南提出哪些建議？
本文是2025ADA糖尿病標準的第八部分，強調肥胖和體重在糖尿病防治中的作用，這也是當前的熱點和進展迅速的領域。
本部分較2024版主要的更新要點包括：
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建議 8.2a 更新，澄清如果 BMI 不確定，需要額外測量體脂分佈。
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建議 8.19 為新增，建議在達到減重目標後，根據需要繼續進行體重管理藥物治療，以維持健康益處並避免體重反彈和因突然停止體重管理藥物治療而常導致的心臟代謝異常惡化。
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建議 8.25 修訂，強調使用 CGM 設備提高代謝手術後低血糖個體的安全性。
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更新的表 8.1 和 8.2 提供了關於已批準的體重管理藥物治療選項的療效、常見副作用、安全考慮因素和成本的詳細信息。
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文本中添加了關於藥物成本和獲取障礙的討論，包括向跨專業糖尿病照護團隊成員提出減輕財務障礙的建議。
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本部分推薦小結
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01
超重或肥胖個體的評估和監測
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8.1 使用以患者為中心、無評判性的語言，促進個體與醫療保健專業人員之間的合作，包括以人為本的語言（例如，肥胖者/obese person 改為 “患有肥胖癥的人/person with obesity，糖尿病患者/diabetic person 改為伴糖尿病者/person with diabetes）/CK註：在中文語言體系，這些名詞並沒有對於該人群的冒犯，所有不用在臨床實踐中過渡給予區分，但是口語化的胖胖、肥肥可能不太適合。
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8.2a 為支持肥胖診斷，測量身高和體重以計算體重指數（BMI），若 BMI 不確定，進行額外的體脂分佈測量，如腰圍、腰臀比和 / 或腰高比。【 CK註：較2024版更新，澄清如果 BMI 不確定，需要額外測量體脂分佈】
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8.2b 至少每年監測與肥胖相關的人體測量數據，為治療考慮提供依據。在積極的體重管理治療期間，增加監測頻率至至少每 3 個月一次。
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8.3 在進行人體測量時應提供隱私保護措施。
30歲男160公斤患2型糖尿病 口服自費新藥減7公斤
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8.4 在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，體重管理應與血糖管理一起作為治療的主要目標。
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8.5 提供體重管理治療，旨在實現任何程度的體重減輕。基線體重減輕 3 - 7% 可改善血糖和其他心血管中間危險因素。持續減重 > 10% 通常帶來更大益處，包括疾病修飾作用和可能的 2 型糖尿病緩解，並可能改善長期心血管結局和死亡率。
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8.6 根據個體的病史、生活環境、偏好和動機，個體化初始肥胖治療方法（即生活方式和營養治療、藥物治療或代謝手術）。若合適，考慮聯合治療方法。
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02
營養、身體活動和行為療法
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8.7 對於患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群，推薦營養、身體活動和行為療法，以實現體重和健康結果目標。
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8.8a 應推薦包括高頻率咨詢（6 個月內≥16 次）且側重於營養改變、身體活動和行為策略以實現每天 500 - 750 千卡能量赤字的幹預措施用於減肥，若可行應予以考慮。
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8.8b 如果無法獲得此類幹預措施，考慮提供行為咨詢的替代結構化項目（面對面或遠程）。
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8.9 營養建議應根據個體的偏好和營養需求進行個體化。使用能產生能量赤字的營養計劃，無論宏量營養素組成如何，以實現減肥。
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8.10 在制定護理計劃時，考慮可能影響營養模式和食物選擇的系統、結構、文化和社會經濟因素，如食物不安全和饑餓、獲取健康食品的選擇以及其他健康的社會決定因素。
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8.11 對於那些實現減肥目標的人，繼續監測進展，提供持續支持，並建議繼續幹預以長期維持體重目標。有效的長期（≥1 年）體重維持項目提供每月聯系和支持，包括頻繁的自我體重監測（每周或更頻繁）和其他自我監測策略（如食物日記或可穿戴設備），並鼓勵定期身體活動（每周 200 - 300 分鐘）。
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8.12 僅應由經過培訓的醫療從業者在醫療環境中為精心挑選的個體開具短期（800 - 1000 千卡 / 天）結構化極低熱量飲食幹預處方，並密切監測。應整合長期、全面的體重維持策略和咨詢以維持體重減輕。
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8.13 營養補充劑未被證明對減肥有效，不推薦使用。
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03
降糖藥物治療中需要考慮體重因素
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8.14 隻要有可能，盡量減少使用與體重增加相關的合並癥藥物。
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8.15 在為患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群選擇降糖藥物時，優先選擇對體重有有益影響的藥物。
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8.16 對於患有糖尿病且超重或肥胖的人群，應考慮在生活方式改變的同時進行體重管理藥物治療。必須考慮潛在的益處和風險。
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8.17 在患有糖尿病且超重或肥胖的人群中，首選的藥物治療應為胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑或具有更高減重療效的葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑雙重激動劑（即司美格魯肽或替爾泊肽），特別是考慮到它們額外的非體重相關益處（如血糖和心臟代謝方面）。
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8.18 對患有糖尿病且肥胖且體重顯著減輕的人群進行營養不良篩查，特別是那些接受過代謝手術和接受體重管理藥物治療的人群。
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8.19 用於慢性治療的體重管理藥物治療應在達到減肥目標後繼續使用，以維持健康益處。突然停止體重管理藥物治療通常會導致體重增加和心臟代謝危險因素惡化【 CK註：新增，建議在達到減重目標後，根據需要繼續進行體重管理藥物治療，以維持健康益處並避免體重反彈和因突然停止體重管理藥物治療而常導致的心臟代謝異常惡化】。
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8.20 對於未達到治療目標的人群，重新評估體重管理療法，並采用其他方法（如代謝手術、額外的藥物治療和結構化生活方式管理項目）強化治療。
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04
代謝手術
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8.21 對於BMI ≥ 30.0 kg/m²（亞裔美國人 BMI ≥ 27.5 kg/m²）且其他方面適合手術的糖尿病患者，可考慮將代謝手術作為體重和血糖管理方法。
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8.22 代謝手術應在經驗豐富的多學科團隊所在的高容量中心進行，該團隊熟悉並擅長肥胖、糖尿病和胃腸手術管理（www.facs.org/quality-programs/accreditation-and-verification/metabolic-and-bariatric-surgery-accreditation-and-quality-improvement-program/）。
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8.23 考慮進行代謝手術的患者應評估其合並的心理狀況以及可能影響手術結果的社會和環境情況。
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8.24 接受代謝手術的患者應接受長期醫療和行為支持，並定期進行微量營養素、營養和代謝狀態監測。
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8.25 如果懷疑術後發生低血糖，臨床評估應排除其他可能導致低血糖的疾病，管理措施應包括教育、由在術後低血糖方面有經驗的註冊營養師進行醫學營養治療，以及必要時的藥物治療。對於術後低血糖患者，使用動態血糖監測以提高安全性【 CK註：修訂，強調使用 CGM 設備提高代謝手術後低血糖個體的安全性】。
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8.26 對接受代謝手術的患者，常規篩查心理社會和行為健康變化，必要時轉診給合格的行為健康專業人員。
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8.27 至少每 6 - 12 個月監測接受代謝手術患者的體重減輕不足或體重復發情況。對於體重減輕不足或出現體重復發的患者，評估潛在的誘發因素，必要時考慮額外的減肥幹預措施（如體重管理藥物治療）。
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肥胖是一種慢性、常復發的疾病，伴有眾多代謝、身體和社會心理並發癥，包括 2 型糖尿病發病和進展的風險顯著增加（1）。有強有力且一致的證據表明，肥胖管理可延緩從糖尿病前期到 2 型糖尿病的進展（2 - 6），且對治療 2型糖尿病極為有益（7 - 15）。在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，適度減重可改善血糖並減少降糖藥物的使用（7,16,17），更大幅度的減重可顯著降低糖化血紅蛋白（A1C）和空腹血糖，並可能促進糖尿病的持續緩解（9,18 - 22）。代謝手術可使平均體重減輕 > 20%，極大地改善血糖，常導致糖尿病緩解、生活質量提高、心血管結局改善和死亡率降低（23,24）。幾種治療方式，包括強化行為和生活方式咨詢、體重管理藥物治療和代謝手術，可能有助於實現和維持有意義的體重減輕，並降低與肥胖相關的健康風險。本節旨在為患有或有高風險患 2 型糖尿病的人群提供基於證據的肥胖管理建議，包括行為、藥物和手術幹預。關於老年人和兒童體重管理的其他考慮因素可在第 13 部分 “老年人” 和第 14 部分 “兒童和青少年” 中找到。
超重或肥胖個體的評估和監測
肥胖被世界衛生組織定義為異常或過度的脂肪堆積，對健康構成風險（25）。BMI（計算方法為體重（千克）除以身高（米）的平方 [kg/m²]）已被廣泛用於診斷和分期肥胖：
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超重：BMI 25 - 29.9 kg/m²；
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肥胖 I 級：BMI 30 - 34.9 kg/m²；
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肥胖 II 級：BMI 35 - 39.9 kg/m²；
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肥胖 III 級：BMI ≥ 40 kg/m²；
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然而，BMI 不應作為唯一的診斷和分期工具（19）。
盡管 BMI 易於測量，但它最多隻是脂肪組織質量的一個不完美衡量標準，不能測量脂肪組織分佈或功能，也不考慮與體重相關的健康或幸福後果（26,27）。BMI 在非常肌肉發達或體弱的個體以及身體成分和心臟代謝風險不同的人群中尤其容易誤分類（28）。肥胖的診斷應基於對個體脂肪組織質量（BMI 可作為一般指導）、分佈（使用其他人體測量方法，如腰圍、腰臀圍比或腰高比）或功能的全面評估，重要的是，還要考慮相關健康或幸福後果的存在：代謝、身體或心理方面（29）。
肥胖是糖尿病、其他心血管危險因素（如高血壓、高脂血癥、代謝功能障礙相關脂肪性肝病 [MASLD] 和炎癥狀態）以及最終心血管和腎臟疾病的關鍵病理生理驅動因素（30）。糖尿病可進一步加劇肥胖，包括通過使用導致體重增加的降糖療法（如胰島素、磺酰脲類和吡格列酮），而肥胖可加劇高血糖和糖尿病，從而形成惡性循環，導致疾病進展和微血管及大血管並發癥的發生。因此，對於糖尿病患者，建議同時設定血糖和體重的治療目標，以解決高血糖及其潛在病理生理驅動因素（肥胖），從而使患者整體受益。
體重污名、脂肪偏見和反脂肪偏見是描述對體型較大者偏見的方式。脂肪偏見在醫療保健專業人員和普通公眾中普遍存在。強烈鼓勵醫療保健專業人員提高對隱性和顯性體重偏見態度的認識（31）。在醫療保健專業人員中增加對體重管理復雜性的同理心和理解是減少體重偏見的有用途徑（32）。
應采用以人為本的溝通方式，使用包容性和無評判性的語言以及積極傾聽，以引出個體偏好和信念，並評估護理的潛在障礙，從而優化健康結果和健康相關生活質量。使用以人為本的語言（例如，“患有肥胖癥的人” 而不是 “肥胖者”），以避免根據個體的狀況對其進行定義（26,33,34）。至少每年應進行體重和身高（計算 BMI）及其他人體測量，以輔助肥胖診斷。在積極的體重管理期間，應進行更頻繁的評估（至少每 3 個月一次），以監測對治療的反應（35）。臨床考慮因素，如合並心力衰竭或不明原因的體重變化，可能需要更頻繁的評估（36,37）。如果個體對這些測量提出質疑或拒絕，醫療保健專業人員應註意可能的既往污名化經歷並詢問擔憂，並且應將監測的價值解釋為醫療評估過程的一部分，有助於為治療決策提供信息（38,39）。在稱重和其他人體測量過程中應提供隱私保護措施，特別是對於那些報告或表現出高度疾病相關困擾或不滿的個體。人體測量應無評判性地進行和報告；此類信息應被視為敏感健康信息。
醫療保健專業人員應告知超重或肥胖個體以及體重軌跡增加的個體，一般來說，更多的脂肪堆積會增加患糖尿病、心血管疾病和全因死亡率的風險，並對健康和生活質量產生多種不良後果。醫療保健專業人員還應評估個體參與減肥行為改變的準備情況，並通過共同決策共同確定行為和減肥目標以及個體化幹預策略（40）。策略可能包括營養和飲食模式改變、身體活動和鍛煉、行為咨詢、藥物治療、醫療器械和代謝手術。初始和後續治療選擇應根據個體的病史、生活環境、偏好和動機進行個體化（41）。在高風險個體中，聯合治療方法可能是合適的。
在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖、血糖、血壓和血脂管理不佳和 / 或有其他肥胖相關代謝並發癥的人群中，適度且持續的體重減輕（3 - 7% 的體重）可改善血糖、血壓和血脂，並可能減少對特定疾病藥物的需求（7,16,17,42）。在高危人群中，3 - 7% 的體重減輕可降低進展為糖尿病的風險（2,16,17,43,44）。更大幅度的體重減輕會產生額外益處（20,21）。越來越多的數據表明，>10% 的體重減輕通常對血糖和糖尿病緩解有更大益處，並改善其他代謝合並癥，包括心血管結局、代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH）、MASLD、脂肪組織炎癥和睡眠呼吸暫停，以及身體合並癥和生活質量（6,20,21,30,43,45 - 54）。
隨著更有效治療方法的日益普及，應告知患有糖尿病且超重或肥胖的個體適度和更大幅度體重減輕的潛在益處，並指導其了解可用的治療選擇范圍，如下文各節所述。在咨詢行為改變、幹預選擇和體重管理目標時，應使用共同決策。
營養、身體活動和行為療法
行為幹預
眾多行為幹預措施已證明在減少能量攝入、增加身體活動或這些關鍵生活方式行為的某種組合方面具有積極效果（56）。“糖尿病健康行動”（Look AHEAD）試驗證實了 2 型糖尿病患者實現和維持長期體重減輕的可行性。大約一半的強化生活方式幹預參與者減輕並維持了≥5% 的初始體重（44）。根據文化背景調整行為幹預措施可能是提高幹預效果的另一個有用工具（57 - 59）。
為了通過生活方式改變計劃實現顯著的體重減輕，建議創造每天 500 - 750 千卡的能量赤字。對於大多數女性，這大約相當於每天 1200 - 1500 千卡，對於大多數男性，這大約相當於每天 1500 - 1800 千卡，並根據個體的基線體重進行調整。體重減輕的臨床益處通常在達到 3% 的體重減輕時開始顯現（19,60），但這些益處是漸進的；如果能夠可行且安全地實現，更強化的減肥目標（>7%、>10%、>15%等）可以實現進一步的健康改善。在 Look AHEAD 強化生活方式組中，近三分之一的參與者在 8 年時減輕並維持了≥10% 的初始體重（44），並且比隨機分配到標準護理的參與者需要更少的降糖、降壓和降脂藥物。
營養幹預可以通過多種方式創造必要的能量赤字以促進體重減輕，沒有一種方法是最佳的（19,61 - 63）。改變宏量營養素含量和使用由訓練有素的專業人員開具的代餐計劃是兩種常用方法（64）。減少加工和超加工食品的攝入也是正在進行的減肥研究中一個令人鼓舞的領域。“通過新型飲食策略預防超重”（POUNDS Lost）試驗報告稱，當超加工食品被加工較少的食品等熱量替代時，有小幅但顯著的改善，軀幹脂肪減少（β = 3.9，95% 置信區間 - 7.01 至 - 0.70，P = 0.02）（65）。具體的營養和生活方式選擇應基於個體的健康狀況、臨床考慮因素、健康的社會決定因素、總體偏好以及其他影響飲食和活動模式的文化和個人情況（66）（關於加工和超加工食品的更多討論，見第 5 節 “促進積極健康行為和幸福以改善健康結果”）。
根據糖尿病預防計劃（DPP）和 Look AHEAD 的證據，經過驗證的強化行為幹預措施通常在最初的 6 個月內包括≥16 次會話，並側重於營養改變、身體活動和行為策略，以實現每天約 500 - 750 千卡的能量赤字。此類幹預措施應由經過培訓的人員提供，可以面對面或遠程進行，以個人或團體為基礎（60,67,68）。在推薦和啟動此類幹預措施時，應考慮評估個體的動機水平、生活環境、文化因素、社會經濟因素以及實施行為改變以實現減肥的能力，同時考慮醫療狀況（40,69）。
對於患有 2 型糖尿病且超重或肥胖並已減重的人群，應提供長期（≥1 年）全面的體重減輕維持項目。體重減輕維持項目應由一個跨專業團隊提供，該團隊在實施長期體重維持項目方面具有適當的培訓和經驗。雖然我們認識到大多數保險公司、醫療保險和醫療補助目前不涵蓋許多長期體重維持項目，但有證據支持它們在個人和人群層面的有效性和益處（44,60,70）。
體重維持項目應至少包括每月與經過培訓的人員聯系，並側重於持續監測體重（每周或更頻繁）和 / 或其他自我監測策略，如跟蹤食物和飲料攝入以及步數；繼續關註營養和行為改變；以及參與高水平的身體活動（每周 200 - 300 分鐘）（71,72）。一些商業和專有減肥項目已顯示出有希望的減肥結果；然而，結果因項目而異，大多數缺乏有效性證據，許多不滿足指南建議，有些還推廣不科學且可能危險的做法（73,74）。
結構化極低熱量飲食模式，通常為每天 800 - 1000 千卡，使用高蛋白食品和代餐產品，與標準行為幹預措施相比，可能會加快和 / 或增加初始體重減輕和血糖改善的速度和程度（20,21）。然而，此類強化營養幹預措施應僅由經過培訓和有經驗的專業人員在醫療環境中提供，並密切持續監測，同時結合行為支持和咨詢，且僅用於短期（一般最多 3 個月）。此外，由於並發癥風險高（電解質異常、嚴重疲勞、心律失常等），此類強化幹預措施僅應開給精心挑選的個體，如那些在手術前需要減重和 / 或血糖管理的個體，如果益處超過潛在風險（75 - 77）。由於體重反彈很常見，此類幹預措施應包括長期、全面的體重維持策略和咨詢，以維持體重減輕和行為改變（78,79）。
盡管有廣泛的營銷和過高的聲稱，但沒有明確證據表明營養補充劑（如草藥、維生素和礦物質、氨基酸、酶和抗氧化劑）對肥胖管理或減肥有效（80 - 82）。幾項大型系統綜述表明，大多數評估營養補充劑減肥效果的試驗質量低且偏倚風險高。高質量的已發表研究顯示幾乎沒有或沒有減肥益處。相反，在有記錄的缺乏情況下，維生素和礦物質補充劑（如鐵、維生素 B12 和維生素 D）可能是必要的（83），蛋白質補充劑可能作為醫學監督下減肥療法的輔助手段（84）。關於接受代謝手術的人群的營養指導，見下文代謝手術部分。
羅氏鮮丁丁藥局
健康差異對因種族或族裔、社會經濟地位、性別認同、殘疾或其他因素而系統地經歷更多健康障礙的人群產生不利影響。大量研究表明，這些差異會顯著影響健康結果，包括增加肥胖、糖尿病和糖尿病相關並發癥的風險。醫療保健專業人員應評估可能影響食物選擇、獲取健康食品和營養模式的系統、結構和社會經濟因素；行為模式，如社區安全和進行身體活動的安全戶外空間的可用性；環境暴露；獲得醫療保健的機會；社會背景；以及最終的糖尿病風險和結果。關於健康的社會決定因素的詳細討論，參考 “健康的社會決定因素：科學綜述”（85）。
藥物治療
降糖治療
目前有許多有效的降糖藥物可供選擇。然而，為了實現糖尿病治療的血糖和體重管理目標，醫療保健專業人員應優先使用對體重有有益影響的降糖藥物。與臨床有意義的體重減輕相關的藥物包括胰高血糖素樣肽 - 1（GLP - 1）受體激動劑（RAs）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）與 GLP - 1 受體激動劑雙重激動劑（替爾泊肽）。鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑、二甲雙胍、阿卡波糖和胰淀素類似物也與體重減輕相關，盡管體重減輕幅度小得多（<5% 體重減輕）。二肽基肽酶 4 抑制劑、中樞作用多巴胺激動劑（溴隱亭）、α - 葡萄糖苷酶抑制劑和膽汁酸螯合劑（考來維侖）被認為是體重中性的。相比之下，胰島素促泌劑（磺酰脲類和格列奈類）、噻唑烷二酮類和胰島素通常與體重增加相關（見第 9 節 “血糖治療的藥物方法”）。
伴隨藥物
醫療保健專業人員應仔細審查個體的伴隨藥物，並盡可能減少或提供促進體重增加藥物的替代方案（86）。與體重增加相關的藥物示例包括抗精神病藥（如氯氮平、奧氮平和利培酮）、一些抗抑鬱藥（如三環類抗抑鬱藥、一些選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑制劑和單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質激素、註射用孕激素、一些抗癲癇藥（如加巴噴丁和普瑞巴林）、β - 受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾和普萘洛爾），可能還有鎮靜抗組胺藥和抗膽堿藥（87）。
批準的體重管理藥物治療
美國食品和藥物管理局（FDA）已批準幾種藥物用於體重管理，作為 BMI ≥ 30 kg/m² 或 BMI ≥ 27 kg/m² 且伴有一個或多個肥胖相關合並癥（如 2 型糖尿病、高血壓和 / 或血脂異常）個體的低熱量飲食模式和增加身體活動的輔助手段。幾乎所有 FDA 批準的體重管理藥物都已被證明可改善 2 型糖尿病患者的血糖，並延緩高危個體進展為 2 型糖尿病（22），其中一些藥物（如利拉魯肽、司美格魯肽和替爾泊肽）具有降糖以及體重管理的適應癥。芬特明和其他較老的腎上腺素能藥物被批準用於短期治療（88），而其他所有藥物均被批準用於長期治療（22）（表 8.1 和 8.2）。（關於批準用於肥胖青少年的藥物，見第 14 節 “兒童和青少年”）。此外，司美替尼，一種黑皮質素 4 受體激動劑，被批準用於因罕見基因突變導致嚴重食欲亢進和極度肥胖的病例，如瘦素受體缺乏和阿黑皮素原缺乏。
表 8.1 體重管理藥物治療
【CK：較2024版有更新】
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*臨床試驗中使用的時間框架。批準用於長期使用的藥物應在達到減肥目標後按指示繼續使用。
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†芬特明在一般肥胖成年人群中進行了評估。作為單一療法，芬特明僅批準用於短期使用。使用最低有效劑量；最大適當劑量為 37.5mg。
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‡參與者葡萄糖耐量正常（79%）或受損（21%）。
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§根據反應，最大劑量為 15mg/92mg q.d.。約 68% 的參與者患有 2 型糖尿病或葡萄糖耐量受損。
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ǁ該藥物有降低心血管事件的適應癥（51,94）。
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表 8.2 體重管理藥物治療最大或維持劑量的中位月（30 天）平均批發價格（AWP）和全國平均藥品采購成本（NADAC）
【CK：較2024版有更新】
藥物名稱
典型成人維持劑量
AWP（中位值和 30 天供應范圍）
NADAC（中位值和 30 天供應范圍）
擬交感神經胺類食欲抑制劑：僅批準用於短期使用
芬特明
8 - 37.5mg q.d.
$43（$9 - $98）*
$3（$3, $79）*
脂肪酶抑制劑
奧利司他
60mg t.i.d.（非處方藥）
$58（$41 - $82）
不適用
120mg t.i.d.（處方藥）
$843（$781 - $904）
$677（$629 - $724）
擬交感神經胺類食欲抑制劑 / 抗癲癇藥組合
芬特明 / 托吡酯緩釋劑
7.5mg/46mg q.d.
$237
羅氏鮮心得
不適用
阿片類拮抗劑 / 抗抑鬱藥組合
納曲酮 / 安非他酮緩釋劑
16mg/180mg b.i.d.
$750
羅鮮子用量
不適用
胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑
利拉魯肽†
3mg q.d.
$1,619
$1,296
司美格魯肽
2.4mg 每周一次
$1,619
$1,296
減肥藥心得
葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽 - 1 受體激動劑雙重激動劑
替爾泊肽
5、10 或 15mg 每周一次
$1,272
$1,017
*數據為 37.5mg q.d. 劑量。
†2024年 7 月 1 日尚無新的通用利拉魯肽定價。
在患有 2 型糖尿病且超重或肥胖的人群中，具有降糖和減肥效果的藥物是首選（參考第 9 節 “糖尿病治療的藥物方法”），包括GLP - 1 受體激動劑類藥物和 GIP 與 GLP - 1受體激動劑雙重激動劑類藥物（統稱為基於營養刺激激素的療法，該類還包括其他作用於各種營養刺激激素途徑的研究性藥物，如胰高血糖素和胰淀素）。如果使用這些藥物未能實現體重管理目標，或者如果患者不耐受或有禁忌證，應考慮其他肥胖治療方法。在 “司美格魯肽 2.4mg 每周一次治療超重或肥胖且患有 2 型糖尿病受試者的有效性和安全性（STEP 2）” 試驗中，司美格魯肽 2.4mg 在68 周後導致體重減輕比安慰劑多 6.2%，A1C 降低比安慰劑多 1.2%（50）。在 “替爾泊肽每周一次治療患有肥胖或超重的 2 型糖尿病參與者的有效性和安全性：一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（SURMOUNT - 2）” 中，替爾泊肽在 10mg 和 15mg 劑量治療 72 周後，體重減輕分別比安慰劑多 9.6% 和 11.6%，A1C 降低比安慰劑多 1.55% 和 1.57%，不良反應與GLP - 1 受體激動劑類相似（89）。與基線體重相似但無糖尿病的人群相比，患有糖尿病的人群使用體重管理藥物治療的體重減輕幅度較低；因此，適當管理糖尿病患者和醫療保健專業人員的期望非常重要。
體重管理藥物治療已顯示出除減肥和改善血糖管理之外的多種額外益處。一些這樣的例子包括心血管危險因素（如血壓和血脂）、炎癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、MASLD 和 MASH 以及與射血分數保留的心力衰竭相關癥狀的改善或潛在改善（90 - 93）。利拉魯肽 1.8mg 和司美格魯肽1mg（批準用於 2 型糖尿病的劑量，低於批準用於治療肥胖的劑量）在患有 2 型糖尿病且心血管疾病高風險或患有心血管疾病的人群中顯示出心血管事件減少（51,94）。此外，司美格魯肽 2.4mg（批準用於治療肥胖的劑量）在患有超重或肥胖且已有心血管疾病但無糖尿病的人群中也顯示出心血管事件減少（95）。
醫療保健專業人員應了解每種治療選擇的劑量、益處和風險，以便為每個個體平衡成功減肥的潛在益處與潛在風險。必須權衡糖尿病患者心血管疾病的高風險和高患病率與納曲酮和安非他酮組合以及芬特明和托吡酯組合等藥物缺乏長期心血管結局試驗數據的情況。所有體重管理藥物的反應高度異質；因此，在開始治療後應重新評估其減肥效果，必要時考慮調整治療。所有這些藥物在懷孕或積極備孕的個體中均為禁忌，不建議在哺乳期個體中使用。有生育潛力的個體在使用減肥藥物時應接受關於使用可靠避孕方法的咨詢。替爾泊肽尤其可能因胃排空延遲而降低口服激素避孕藥的療效，這種影響在首次劑量後最大，隨時間推移而減弱。使用口服激素避孕藥的個體應在開始治療後 4 周和每次劑量增加後 4 周改用非口服避孕方法或添加屏障避孕方法。值得註意的是，雖然減肥藥物常用於 1 型糖尿病患者，但該人群的臨床試驗數據有限。
腸促胰島素藥物治療和代謝手術減肥選項可能增加營養不良和肌肉減少癥的風險（96）。醫療保健專業人員應鼓勵抗阻訓練（97）和充足的蛋白質攝入。體重顯著減輕（>20%）或快速減輕（>4kg / 月）的糖尿病患者應進行營養不良篩查。雖然沒有單一方法是篩查營養不良和肌肉減少癥的最佳方法，但有可用工具篩查每種情況，包括簡化營養食欲問卷（SNAQ）和營養不良通用篩查工具（MUST）（98 - 100）。關於糖尿病和減肥背景下營養不良的更詳細討論，見第 5 節 “促進積極健康行為和幸福以改善健康結果”。
因此，治療選擇應基於以患者為中心的治療因素，包括合並癥、不良反應和治療負擔的考慮、治療成本和可及性，以及個體的治療目標和偏好。藥物成本和保險覆蓋范圍考慮因素通常會影響治療決策，支付方應涵蓋糖尿病和糖尿病前期患者基於證據的肥胖治療，以減少治療獲取的障礙。醫療保健團隊了解保險覆蓋要求並建立系統以支持臨床醫師開具基於證據的體重管理藥物，並減少個體治療的經濟困難也至關重要，包括處方集和藥物覆蓋要求、藥物援助計劃的資格以及共付額減免卡的可用性（見第 1 節 “改善人群護理和促進健康”）。
評估體重管理藥物治療的療效和安全性
在開始使用肥胖藥物治療時，前 3 個月至少每月評估一次其有效性和安全性，此後至少每季度評估一次。已發表臨床試驗的建模一致顯示，早期應答者的長期結局有所改善（101,102）；然而，值得註意的是，最新一代體重管理藥物治療的應答率要高得多（50,89）。除非臨床情況（如耐受性差）或其他考慮因素（如財務費用或個體偏好）另有建議，否則在開始使用慢性體重管理藥物後實現足夠早期體重減輕（通常定義為使用 3 個月後體重減輕 > 5%）的個體應長期繼續用藥。當早期體重減輕結果適度（通常使用 3 個月後體重減輕 < 5%）時，需要在血糖反應、其他潛在治療選擇的可用性、治療耐受性和總體治療負擔的背景下檢查持續治療的益處。建議持續監測體重管理目標的實現和維持情況。突然停用司美格魯肽和替爾泊肽會導致在 1 年內體重恢復二分之一到三分之二（103 - 105）。應使用共同決策來確定最佳的長期體重管理方法，例如繼續使用最低有效劑量的藥物治療、采用間歇治療或停藥後密切監測體重。
對於未達到或維持體重相關治療目標的個體，應通過重新評估正在進行的體重管理療法來避免治療惰性，並采用其他方法（如代謝手術、額外的藥物治療和結構化生活方式管理項目）強化治療。
減重醫療器械
由於胃束帶裝置長期療效有限且並發癥發生率高，已不再受歡迎，但美國食品和藥物管理局已批準幾種微創醫療器械用於短期減重，包括植入式胃氣球、迷走神經刺激器和胃抽吸療法（106）。高成本、有限的保險覆蓋范圍以及支持這些設備在治療糖尿病患者中療效的數據有限，使得它們目前的使用存在不確定性，並導致幾種此類醫療器械自願退出美國市場（107）。
代謝手術
手術治療肥胖——通常可互換稱為減重手術、減肥手術、代謝手術或代謝/減重手術——可促進顯著且持久的體重減輕，並改善 2 型糖尿病患者的血糖管理和長期結局。鑒於高血糖和葡萄糖穩態改善的程度和速度，這些手術甚至被建議用於治療無嚴重肥胖的 2 型糖尿病，因此目前首選術語為 “代謝手術”（108）。
大量證據，包括來自大型隊列研究和隨機對照（非盲法）臨床試驗的數據表明，與非手術幹預相比，代謝手術在 2 型糖尿病和肥胖患者中實現了更優的血糖管理和心血管風險降低（47）。除了改善血糖外，代謝手術還降低了微血管疾病的發生率（109）、提高了生活質量（47,110,111）、降低了癌癥風險、改善了心血管疾病危險因素和長期心血管事件（111 - 119），並降低了全因死亡率（120）。通過匹配手術和非手術受試者的隊列研究強烈表明，代謝手術降低了全因死亡率（121,122）。研究還表明，代謝手術可改善患有 MASH（包括經活檢證實的疾病）個體的肝臟結局（123 - 125）。
在美國，絕大多數手術為袖狀胃切除術（VSG）和 Roux-en-Y 胃旁路術（RYGB）。這兩種手術都會導致胃袋變小，並且通常會引起腸內分泌激素的顯著變化。在 VSG中，約 80% 的胃被切除，留下一個長而薄的袖狀胃袋。RYGB創建一個小得多的胃袋（大約核桃大小），然後將其連接到遠端小腸，從而繞過十二指腸和空腸。
代謝手術已被證明對 2 型糖尿病具有有益影響，無論術前 BMI 如何（126）。美國代謝與減重手術學會建議，對於 BMI ≥ 30 kg/m²（亞裔美國人 BMI ≥ 27.5 kg/m²）且符合手術條件的 2 型糖尿病患者進行代謝手術。美國國家以患者為中心的結局研究網絡（PCORnet）的一項真實世界數據分析比較了 6233 名接受 RYGB 手術和3477 名接受 VSG 手術的 2 型糖尿病患者的手術結局。術後 1 年，接受 RYGB 手術的患者平均總體重減輕 29.1%，而接受 VSG 手術的患者平均總體重減輕 22.8%。術後 5 年，接受RYGB 手術的患者總體重減輕 24.1%，接受 VSG 手術的患者總體重減輕 16.1%，接受 RYGB 手術後86.1% 的患者實現 2 型糖尿病緩解，接受 VSG 手術後 83.5% 的患者實現 2 型糖尿病緩解。在 6141 名實現 2 型糖尿病緩解的患者中，接受 RYGB 手術的患者隨後的 2 型糖尿病復發率低於接受 VSG 手術的患者（風險比 0.75 [95% 置信區間 0.67 - 0.84]）。術後 5 年，接受 RYGB 手術和 VSG 手術的患者估計復發率分別為 33.1% 和 41.6%。術後 5 年，與基線相比，接受 RYGB 手術的患者 A1C 平均降低幅度比接受 VSG 手術的患者多 0.4 個百分點（127）。最值得註意的是，“手術治療和藥物治療可能有效消除糖尿病（STAMPEDE）” 試驗將 150 名 2 型糖尿病患者（A1C > 7.0%，BMI 27 - 43 kg/m²）隨機分配接受代謝手術或使用降糖藥物的 2 型糖尿病藥物治療，發現接受 RYGB 手術治療的患者中有 29%、接受 VSG 手術治療的患者中有 23% 在 5 年後實現 A1C ≤ 6.0%（47）。現有數據表明，隨著時間推移，糖尿病緩解會逐漸消退（48）；最初實現糖尿病緩解的個體中，35 - 50% 最終會復發。盡管如此，接受 RYGB 手術後，此類個體的中位無病期為 8.3 年（128,129），並且大多數接受手術的患者至少在 5 - 15 年內維持從基線的顯著血糖改善（47,110,111,113）。
極少有術前預測糖尿病緩解的因素被確定。然而，年齡較小、糖尿病病程較短（如 < 8 年）（101）和糖尿病嚴重程度較低（血糖管理較好，未使用胰島素）與較高的糖尿病緩解率相關（47,111,130,131）。基線時更大的內臟脂肪面積也可能預測糖尿病緩解，尤其是在亞裔美國 2 型糖尿病患者中（132）。
病例系列和報告的綜述表明，代謝手術也可改善 1 型糖尿病患者的代謝譜和心血管風險，但需要更大規模和長期的設計更好的研究來確定代謝手術在此類個體中的作用（133）。
雖然代謝手術的初始成本高於非手術肥胖治療，但回顧性分析和建模研究表明，對於 2 型糖尿病患者，手術可能具有成本效益甚至節省成本。然而，這些結果在很大程度上取決於對手術長期有效性和安全性的假設、所比較的特定藥物、成本效益評估的時間范圍以及所研究的人群（如糖尿病的病程和嚴重程度）（134,135）。
隨著微創（腹腔鏡）方法的不斷改進、培訓和資質認證的加強以及多學科團隊的參與，代謝手術的安全性已顯著提高。圍手術期死亡率通常為 0.1 - 0.5%，與膽囊切除術和子宮切除術等常見腹部手術相似（136,137）。接受代謝手術的患者中，主要並發癥發生率為 2 - 6%，與其他常見擇期手術的發生率相比具有優勢（137）。術後恢復時間和發病率也大幅下降。輕微並發癥和再次手術幹預的需求發生率高達 15%（136,138 - 143）。經驗數據表明，手術醫師和手術團隊的熟練程度是死亡率、並發癥、再次手術和再入院的關鍵決定因素（144）。因此，代謝手術應在具有管理糖尿病、肥胖和胃腸手術經驗的多學科團隊所在的高容量/高手術量中心進行。有關認證和認證項目地點的信息，請參閱美國外科醫師學會網站（https://www.facs.org/quality-programs/accreditation-and-verification/metabolic-and-bariatric-surgery-accreditation-and-quality-improvement-program/）。
除了圍手術期外，長期風險包括維生素和礦物質缺乏、貧血、骨質疏松、傾倒綜合征和嚴重低血糖（145）。營養和微量營養素缺乏及相關並發癥的發生頻率因手術類型而異，需要定期監測微量營養素和營養狀況，並終身補充維生素 / 營養物質（145）。傾倒綜合征通常在進食後不久（10 - 30 分鐘）發生，可能表現為腹瀉、惡心、嘔吐、心悸和疲勞；低血糖通常在癥狀出現時不存在，但在某些情況下，可能在數小時後發生。代謝手術後低血糖可發生於 RYGB、VSG 和其他胃腸手術，可能嚴重影響生活質量（146 - 148）。代謝手術後低血糖部分是由於攝入營養素的胃排空改變，導致腸道葡萄糖快速吸收和餐後GLP - 1 及其他胃腸肽過度分泌。結果，胰島素釋放過度刺激，血漿葡萄糖急劇下降，最常見於高碳水化合物餐後1 - 3 小時。癥狀從出汗、震顫、心動過速和饑餓感增加到認知障礙、意識喪失和癲癇發作不等。與傾倒綜合征不同，傾倒綜合征通常在手術後不久發生並隨時間改善，而代謝手術後低血糖通常在手術後 > 1 年出現。診斷主要通過詳細的病史詢問、食物攝入、身體活動和癥狀模式的詳細記錄，以及排除其他可能的低血糖原因（如營養不良、藥物或補充劑的副作用、傾倒綜合征和胰島素瘤）來確定。初始管理包括教育以促進減少快速消化碳水化合物的攝入，同時確保充足的蛋白質、健康脂肪以及維生素和營養補充劑的攝入。如有可能，應為患者提供由在代謝手術後低血糖方面有經驗的註冊營養師進行的醫學營養治療，並使用動態血糖監測（理想情況下是實時動態血糖監測，可在嚴重低血糖發生前檢測到血糖下降），特別是對於低血糖意識受損的患者。必要時的藥物治療主要旨在減緩碳水化合物吸收（如阿卡波糖）或減少 GLP - 1 和胰島素分泌（如二氮嗪、奧曲肽）（149）。
接受代謝手術的患者可能面臨物質使用增加、抑鬱和 / 或焦慮障礙惡化或新發以及自殺意念的風險（150 - 154）。在考慮手術之前，代謝手術候選人應由在肥胖管理方面具有專業知識的行為健康專業人員進行評估（155）。對於有酒精或物質使用障礙、嚴重抑鬱、自殺意念或其他重大行為健康狀況的個體，應推遲手術，直到這些狀況得到充分解決。術前或新發精神病理學的個體在手術後應定期評估，以優化行為健康和術後結局。
最後，沒有明確證據支持在代謝手術前後使用基於營養刺激激素的療法治療慢性肥胖。現有研究表明，在 BMI > 50 kg/m² 的個體中，GLP-1受體激動劑與手術前顯著的體重減輕相關，且不增加並發癥或手術時間（156）。基於營養刺激激素的療法可在代謝手術後不久或體重減輕達到平臺期時作為輔助手段，以增強初始體重減輕（157）。研究還表明，GLP - 1 受體激動劑可有效治療代謝手術後的體重反彈，因此可作為再次手術的替代選擇（158）。然而，在體重減輕的持久性、停藥後對體重反彈的影響以及使用期間和停藥後的長期副作用方面，缺乏長期結果數據（159）。
下載鏈接：https://upload.medlive.cn/medlive/20241210/standards-of-care-2025.pdf
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2025ADA指南 肥胖與體重管理用於預防和治療2型糖尿病
(vkfkijames, 2024-12-19 11:15)
